着力信息化建设，打造高质量发展时代DRG支付改革标杆
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7月10日，国家医保局发布了《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》。数据显示，截至2022年底，各地完成了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标，全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费。随着DRG/DIP支付方式改革三年行动的推进，医疗机构和病种分组覆盖率不断扩大，各地基层医疗机构也将推行更精细化的预算和成本管理，提高服务质量和运营效率。
晋江市第二医院（安海医院）（以下简称“晋江市第二医院”）作为泉州市首批实行DRG付费的医院之一，自2022年10月起实施DRG支付方式改革，通过健全工作机制、强化信息保障、提升病案质量、优化数据指标等措施，形成合理控费与医疗质量并重的运营管理机制，在医疗机构管理效率和服务质量提升方面成效初显。
专项工作组 为DRG付费改革打牢基础
2022年，泉州市公布第一批实施DRG付费的医院名单，晋江市第二医院便是其中之一。为推进DRG付费，医院迅速成立DRG支付方式改革工作领导小组，院领导挂帅，按照DRG付费工作要求设置七个工作小组，明确各部门分工职责。在此基础上，为促进多部门协助工作，提高各个部门和临床科室的沟通及配合，提升DRG支付改革的工作效率，安海医院还制定DRG支付改革工作院内多部门（MDT）协调沟通制度。
DRG支付改革推进过程中，临床医生的重视程度及配合度是关键。为让全院职工明白DRG到底是什么，并愿意主动配合改革工作，医院建立院内DRG工作三级培训及考核制度，各个临床科室成立DRG专项小组，健全院级、科级及个人的三级培训及考核制度，强化对政策的培训和定期考核。
此外，为更好评价院内DRG支付改革推进情况，医院建立医保基金使用绩效评价机制，从科室医疗服务能力、医疗行为、医疗质量和效率、费用控制和患者满意度五大维度，对各工作小组的工作进行月度和年度考核。旨在实施医保控费的同时，保证医疗服务质量。
推进信息化建设 建立DRG付费质控闭环
晋江市第二医院分析发现，推进DRG付费推进有三大难点：编码的准确率、缺乏事中管理、传统的人工逐单审核效率较低。医院的DRG管理大多主要采取事后管理，临床中常出现病案书写不规范及诊断编码错误等均会影响编码质量，影响医保结算清单上传的及时率、完整率及正确率等考核指标，无法从源头避免违规行为的出现。
如何将滞后的质控前移，在事中实现医疗行为、DRG入组、费用、病案书写等质控，是有效推行DRG付费的关键。而依靠人工已无法达到上述目标，为此，晋江市第二医院通过端口改造和系统改造，梳理当地DRG付费实施方案和本院开展病种形成个性化医保审核知识库和规则库，建立从临床，到病案，再到医保的质控闭环，实现DRG质控工作的智能化闭环管理。
通过在医疗质控环节、病案质控环节及医保结算清单质控环节上强化智能化监管，在DRG入组、诊疗费用、诊疗规范、临床路径、医保规则等方面为医生提供实时提醒，该举措倒逼临床科室优化临床路径管理，做好病组成本分析和管控，规范医师的诊疗行为，提升医疗服务质量，优化时间消耗指数和费用消耗指数。同时，针对特殊病历、偏离标准病历、歧义病案及亏损病历等进行结算清单专项审核，设置上传时间限制提醒，提升结算清单质量，避免遗漏上传或者超时上传，影响及时率及完整率等指标。
借助医保智能化的推进，晋江市第二医院通过医保反馈分组数据和医院数据对比，医院与医保分组的一致率均高达97%以上，医院DRG运行以来实现轻度结余，证明了医院医保质控的高效和准确性。
深挖DRG数据 助力医院优化学科布局
医院医保结算部在DRG工作稳定运行后，医院将工作重点从数据完整性转变到数据分析能力上，从科室、病组、医生等多维度分析具体亏损原因，直观、快速发现问题。为进一步了解医院各科室的运营情况，优化学科布局，医院利用R/W难易度与次均盈亏金额形成了波士顿矩阵图，将院内科室分为：战略科室、优势科室、关注科室、特色科室。
《公立医院高质量发展评价指标（试行）》鼓励医院要有针对性地优化学科布局，强化专科能力建设，不断提升医疗质量，改善医疗服务，增强运营管理能力。晋江市第二医院领导层通过深挖数据，进行科室运营和病组成本等分析，提炼出战略病组和战略优势科室，倾斜资源进行重点学科发展，打造国家级、省级及市级重点专科，助力医院高速发展的战略制定，符合公立医院高质量发展的要求。
以DRG付费为抓手，实现高质量发展
DRG付费改革不仅涉及简单的费用，其实施情况也是评价公立医院内部运营管理的科学化、规范化、精细化的重要指标。在《公立医院高质量发展评价指标（试行）》中，医院DRG的实施情况，直接决定了评价医院的医疗质量、运营效率和费用控制的医疗质量指数、时间消耗指数和费用消耗指数指标。
经过将近一年的探索，晋江市第二医院通过信息化改造的诊疗事中质控，不仅提升临床路径的探索和医疗服务质量；更是通过对全院医保数据的深挖，制定医院发展战略，打造高质量现代化医院。对于晋江市第二医院来说，DRG付费改革不仅是一项医保支付方式的改变，更是促进医院高质量发展的重要机遇和有效抓手。
来源：福建卫生报 记者 张鸿鹏 通讯员 康少卿 黄思逐 文/图
